Was den Menschen zum Menschen macht

Apnoetest

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Der Apnoetest ist ein klinisches Verfahren zur Prüfung der Hirnstammfunktion, das beim Verdacht auf irreversiblen Hirnfunktionsausfall durchgeführt wird. Die Beatmung der Patientin oder des Patienten wird kontrolliert pausiert; gleichzeitig wird die Sauerstoffversorgung über apnoische Oxygenierung aufrechterhalten. Steigt der arterielle Kohlendioxidpartialdruck (PaCO₂) auf mindestens 60 mmHg, ohne dass eine Atemantwort einsetzt, gilt das Hirnstammatemzentrum als ausgefallen.

Der Test gehört zum Standardrepertoire der Hirntoddiagnostik nach der BÄK-Richtlinie (5. Fortschreibung 2022) und nach dem World Brain Death Project (Greer et al., JAMA 324, 2020, S. 1078–1097).

Besondere Konstellation: ECMO

Unter extrakorporaler Membranoxygenierung (ECMO) ist der Apnoetest besonders anspruchsvoll, weil der CO₂-Anstieg durch das ECMO-Gerät kompensiert werden kann. Die BÄK-Richtlinie 2022 enthält dazu eine eigene Präzisierung: Die Gas-Flussrate des ECMO-Geräts muss während des Tests kontrolliert reduziert werden, um den physiologischen CO₂-Anstieg zuzulassen.

Confounder

Der Apnoetest ist nur valide, wenn metabolische und toxische Confounder ausgeschlossen sind: schwere Hypothermie, Sedierung mit Hypnotika oder Opioiden, schwere Elektrolytstörungen. Andernfalls droht ein falsch-positiver Befund.

Substanzontologische Einordnung

Der Apnoetest ist ein Irreversibilitäts-Nachweisverfahren — er liefert eine medizinisch diagnostizierte Irreversibilität, nicht die ontologische Irreversibilität der Trennung von Leib und geistiger Substanz. Selbst eine umfassende klinische und apparative Hirntoddiagnostik beweist nur, dass die Funktion nicht zurückkehrt — sie beweist nicht, dass die Person als solche aufgehört hat zu sein.

Internationale Kritik am Apnoetest

Der Apnoetest steht international in einer breiten medizinischen, ethischen und philosophischen Kritik. Die Hauptlinien werden im Folgenden zusammengefasst.

Klinische Kritik: Risiken, Iatrogenese, Confounder

Klinische Beobachtungsstudien dokumentieren erhebliche hämodynamische Komplikationen während des Apnoetests: Hypotonie, Hypoxämie, Azidose, Arrhythmien (Saposnik et al. 2000). Mechanistisch werden Azidämie, Auto-PEEP und Vorlast-Abfall verantwortlich gemacht.

Schwere Einzelereignisse sind dokumentiert: Tension Pneumothorax und Pneumomediastinum durch katheterbasierte Insufflation (Bar-Joseph et al. 1998 in Anesthesiology; Saposnik et al. 2000 in Neurology).

Iatrogene Verschlechterung der Hirnschädigung: Joffe, Anton und Duff (2010) sowie Truog und Tasker (2017) argumentieren, die testinduzierte Hyperkapnie und Hypoxämie steigerten über zerebrale Vasodilatation den Hirndruck weiter. Truog und Tasker sprechen vom Test als möglichem coup de grâce in der Pathogenese des Hirntods.

Unterspezifizierte Confounder: Joffe et al. heben hervor, dass Standard-Confounder-Listen (Hypothermie, Sedierung, Elektrolyte) zentrale Störgrößen unterschätzen — hohe zervikale Rückenmarksläsionen, zentrales Nebennierenrinden- oder Schilddrüsenversagen, residuale Sedativa-Wirkspiegel bei Leber- oder Niereninsuffizienz und chronische CO₂-Retention.

Methodische Kritik: Selbsterfüllung, Zirkularität, Validierungsproblem

Self-fulfilling prophecy. Truog und Robinson (2003), Truog und Tasker (2017): Der Test prüft, ob die Atemfunktion zurückkehrt, indem er Bedingungen herstellt (Hyperkapnie, Hypoxämie, Hypotonie), die diese Rückkehr selbst gefährden. Die Diagnose wird damit teilweise durch die Diagnostik konstituiert.

Validierungsproblem. Verheijde, Rady und Potts (2009, 2018) und Tibballs (2010): Es gibt keinen unabhängigen Goldstandard, gegen den der Apnoetest validiert wäre; verschiedene Leitlinien fordern unterschiedliche PaCO₂-Schwellen (50 versus 60 mmHg). D. Alan Shewmon (2021) hat dokumentiert, dass spontane Atmung in Einzelfällen erst bei PaCO₂ 71, 77, 91 und sogar 112 mmHg einsetzte — jenseits aller gängigen Schwellen.

Consent als Battery-Frage. Truog und Tasker (2017), Berkowitz und Garrett (2020), Joffe (2020), Pope (mehrfach): Da der Apnoetest keinen therapeutischen Nutzen für die Patientin oder den Patienten hat, sondern allein der Erstellung eines Totenscheins dient, und da er nicht-triviale Risiken birgt, fordert er nach klassischem Informed-Consent-Recht Aufklärung und Zustimmung. Ohne Zustimmung liegt im Common-Law-Sinn potentiell battery (rechtswidrige Körperverletzung) vor.

Gegenposition. Lewis und Greer (2017, 2023) sowie das World Brain Death Project (Greer et al. 2020): Diagnostische Tests zur Todesfeststellung erfordern — analog zur Stethoskopie beim kardiovaskulären Tod — kein gesondertes Consent.

Uneinheitliche Rechtslage USA. Pope dokumentiert: Consent wurde in Gerichtsfällen in Montana und Kansas verlangt, in Virginia und Nevada nicht; Nevada hat 2017 sein UDDA-Pendant geändert (vgl. Pope 2018).

Transplantationsdruck. Verheijde und Rady (2009): Der Test wird in zeitlichem und organisatorischem Zusammenhang mit der Spendervorbereitung durchgeführt — die Schwelle zur Iatrogenese verschärft sich ethisch durch die Nähe zur Organentnahme.

Ontologisch-philosophische Kritik

Hans Jonas (1974): Klassische Frühkritik am Hirntod-Konzept als „Wiedergänger” des Leib-Seele-Dualismus. Der Apnoetest erscheint als Symptom dieses Dualismus, weil er den ganzheitlichen Organismus auf eine reflektorische Hirnstammfunktion reduziert.

D. Alan Shewmon (1998, 2001, 2021): Anhand chronisch beatmeter Hirntod-Diagnostizierter (sein Fall „TK”, über 20 Jahre Überleben) weist er nach, dass somatische Integration ohne Hirnfunktion möglich ist. Daraus folgt für den Apnoetest: Eine fehlende Atemreaktion belegt nicht den Tod des Organismus, sondern nur einen partiellen funktionalen Ausfall. Der Verlust einer Funktion ist nicht der Verlust der Substanz.

Ari Joffe (2010, 2020): Der Apnoetest sei „kontraindiziert, hat keinen diagnostischen Wert und produziert eine sich selbst erfüllende Prognose” — auch mit Consent ethisch nicht vertretbar, weil er die zu prüfende Funktion zerstöre.

Verheijde und Rady (2009, 2018): Hirntod sei keine biologisch wohlbegründete Substanzgrenze; der Apnoetest sei „wissenschaftlich fehlerhaft und mit der Hypothese behaftet, Hirntod selbst zu verursachen”, mit Berufung auf den US President’s Council on Bioethics (2008).

Hypothalamus-Argument (Nair-Collins, Joffe, Shewmon 2023): Persistierende neurosekretorische Hypothalamus-Funktion (kein Diabetes insipidus, intakte ADH-Sekretion) wird in einem relevanten Anteil hirntot diagnostizierter Patientinnen und Patienten dokumentiert. Konstitutiver Zusammenhang zur Apnoetest-Kritik: Wenn der Hypothalamus weiter organismische Regulation leistet, kann der Apnoetest — der nur Hirnstamm-Atemzentren prüft — die Frage „ist der Organismus als Ganzes tot?” gar nicht beantworten.

Internationale Variation

Vereinigtes Königreich (Brainstem-Death-Konzept): Die Academy of Medical Royal Colleges (Code of Practice 2008) stützt die Diagnose ausschließlich auf klinische Hirnstamm-Untersuchung plus Apnoetest; Bestätigungstests sind nicht obligatorisch. Der Apnoetest hat damit höheres relatives Gewicht als in den USA.

Japan (Organtransplantationsgesetz 1997, novelliert 2010): Hirntodkriterien gelten nur für den Spendekontext, nicht generell als Tod. Der Apnoetest erfolgt erst nach EEG-Nulllinie und auditorischen Hirnstammpotentialen, plus zweite Untersuchung nach mindestens 6 Stunden bei Erwachsenen, 24 Stunden bei Kindern (vgl. Wijdicks 2002 und Greer et al. 2020 für die internationale Übersicht).

Schweden / Skandinavien: Schweden verlangt seit 1988 entweder zwei klinische Untersuchungen mit Apnoetest oder zerebrale Angiographie als Bestätigungstest; der Apnoetest ist substituierbar. Norwegen setzt auf zerebrale Angiographie als verpflichtendes Bestätigungsverfahren (Wijdicks 2002).

ECMO-Patienten weltweit: In erheblichem Anteil wird der Apnoetest aufgrund der CO₂-Elimination durch den Oxygenator nicht durchgeführt; Ersatzstrategien (Reduktion der sweep-flow-Rate, exogene CO₂-Zufuhr) sind nicht standardisiert. Die deutsche BÄK-Richtlinie 2022 enthält dazu eine eigene Präzisierung (Reduktion der Gas-Flussrate während des Tests).

Bewertung im Lichte des Vorsichtsprinzips

Die Sammlung der Kritik zeigt, was das Vorsichtsprinzip Benedikts XVI. (2008) klinisch operationalisierbar macht: Wo ein diagnostisches Verfahren methodisch zirkulär ist, klinisch nicht trivial schaden kann, kein therapeutisches Ziel verfolgt und international uneinheitlich gehandhabt wird, ist die Annahme, der Spender lebe noch, die rechtssichere und sittlich angemessene Setzung — bis Gewissheit erreicht ist.

Ontologische Einordnung

Oberklasse: Irreversibilitäts-Nachweisverfahren

Verbunden mit: Hirntodkriterium, Irreversibler Hirnfunktionsausfall, Maschinelle Lebenserhaltung

Quellenangaben

Klinisch-richtlinienbasierte Grundlagen

  • Greer, David M. et al. (2020): Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria. The World Brain Death Project. JAMA 324(11): 1078–1097.
  • Bundesärztekammer (2022): Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls — 5. Fortschreibung (mit Präzisierung des Apnoetests unter ECMO).
  • Wijdicks, Eelco F. M. (2002): Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 58(1): 20–25.

Klinische Komplikationsstudien

  • Saposnik, Gustavo; Bueri, Julián A.; Mauriño, Jorge et al. (2000): Complications during apnea testing in the determination of brain death. Neurology 55(7): 1045–1048.
  • Bar-Joseph, Gad; Bar-Lavie, Yaron; Zonis, Zinaida (1998): Tension pneumothorax during apnea testing for the determination of brain death. Anesthesiology 89(5): 1250–1251.

Methodische und ethische Kritik

  • Joffe, Ari R.; Anton, Natalie R.; Duff, Jonathan P. (2010): The Apnea Test: Rationale, Confounders, and Criticism. Journal of Child Neurology 25(11): 1435–1443.
  • Joffe, Ari R. (2020): Apnea Testing Is Medical Treatment Requiring Informed Consent. American Journal of Bioethics 20(6): 42–44.
  • Truog, Robert D.; Robinson, Walter M. (2003): Role of brain death and the dead-donor rule in the ethics of organ transplantation. Critical Care Medicine 31(9): 2391–2396.
  • Truog, Robert D.; Tasker, Robert C. (2017): Counterpoint: Should Informed Consent Be Required for Apnea Testing in Patients With Suspected Brain Death? Yes. CHEST 152(4): 702–704.
  • Lewis, Ariane; Greer, David (2017): POINT: Should Informed Consent Be Required for Apnea Testing in Patients With Suspected Brain Death? No. CHEST 152(4): 700–702.
  • Lewis, Ariane; Greer, David (2023): Should the Brain Death Exam With Apnea Test Require Surrogate Informed Consent? No. Neurology (UDDA Revision Series).
  • Berkowitz, Ilya; Garrett, Jeremy R. (2020): Legal and Ethical Considerations for Requiring Consent for Apnea Testing in Brain Death Determination. American Journal of Bioethics 20(6): 4–16.
  • Tibballs, James (2010): A Critique of the Apneic Oxygenation Test for the Diagnosis of „Brain Death”. Pediatric Critical Care Medicine 11(4): 475–478.

Substanzontologische und philosophische Kritik

  • Jonas, Hans (1974): Against the Stream: Comments on the Definition and Redefinition of Death. In: Philosophical Essays: From Ancient Creed to Technological Man. Englewood Cliffs: Prentice-Hall.
  • Shewmon, D. Alan (2001): The brain and somatic integration: insights into the standard biological rationale for equating „brain death” with death. Journal of Medicine and Philosophy 26(5): 457–478.
  • Shewmon, D. Alan (2021): Statement in Support of Revising the Uniform Determination of Death Act and in Opposition to a Proposed Revision. Journal of Medicine and Philosophy 48(5): 453–477. (107 Mitunterzeichner.)
  • Verheijde, Joseph L.; Rady, Mohamed Y.; Potts, Michael (2018): Neuroscience and Brain Death Controversies: The Elephant in the Room. Journal of Religion and Health 57(5): 1745–1763.
  • Verheijde, Joseph L.; Rady, Mohamed Y.; McGregor, Joan L. (2009): Brain death, states of impaired consciousness, and physician-assisted death for end-of-life organ donation and transplantation. Medicine, Health Care and Philosophy 12(4): 409–421.
  • Nair-Collins, Michael; Joffe, Ari R. (2023): Frequent Preservation of Neurologic Function in Brain Death and Brainstem Death. AJOB Neuroscience 14(3): 255–268.
  • President’s Council on Bioethics (2008): Controversies in the Determination of Death: A White Paper. Washington, D.C.

Generiert via Abfrage aus der Personsein-Ontologie.

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